Физическая реабилитация пациентов со СМА

Что такое физическая реабилитация

При СМА используют различные методы физической реабилитации, но каких-то особых методик или универсальных комплексов для пациентов со СМА нет. В этом разделе мы рассказываем о подходах, которые рекомендуются Минздравом РФ [1] и упоминаются как эффективные в исследованиях зарубежных специалистов (см. список литературы).

Физическая терапия — терапия движением

Физическая терапия — это двигательная реабилитация, основа которой — физические упражнения. К ней относят лечебную физкультуру (ЛФК), адаптивную физкультуру (АФК), занятия на тренажерах, двигательную гимнастику в воде, врачебную или восстановительную гимнастику — то есть любые реабилитационные методики, которые связаны с движением.

ЛФК направлена на решение медицинской, двигательной проблемы; это лечебная гимнастика, упражнения для которой подбираются по строгим медицинским показаниям. Ребенок со СМА выполняет под руководством специалиста определенный комплекс движений, чтобы разработать сустав, предотвратить образование контрактур, укрепить мышцы и т.п. Для каждого пациента набор упражнений будет индивидуальным — в зависимости от его состояния и его возможностей.

АФК решает более спортивные задачи, использует для реабилитации спортивные игры и инструменты — например, мяч, который нужно удерживать в руках (так тренируется взаимодействие с предметами). По сути, это физкультура, которая адаптирована для людей с ограниченными возможностями.

Кинезиотерапия («кинезотерапия», «кинезитерапия») — набор методов двигательной терапии, врачебная или восстановительная гимнастика [4, 16], упор делается на тренировку и укрепление мышц. Бывает активной — когда пациент двигается самостоятельно под контролем врача или пассивной — когда врач или инструктор помогает пациенту совершать движение.

Некоторые комплексы упражнений эффективны, если сочетать их с позиционированием — до или после процедуры, ортопедическим режимом ношения ортезов и корсетов, если они назначены лечащим специалистом, растяжками [2, 3,5], использованием ТСР и различных приспособлений [4].

Отдельная роль отводится в двигательной терапии дыхательным упражнениям (дыхательная гимнастика). Рекомендованы всем пациентам со СМА для профилактики легочных осложнений и гиповентиляции [1, 2].

Эффективность физической терапии для пациентов со СМА сегодня клинически доказана. Регулярная двигательная терапия повышает качество и продолжительность жизни, двигательные возможности и активность, психоэмоциональное состояние и самореализацию пациента в социуме [18]. При этом терапия работает не благодаря физической нагрузке в целом — ее успех зависит от целей и задач, которые поставил врач [1,2].

Регулярные упражнения позволяют снижать мышечное напряжение, улучшить эластичность мышц, тренировать равновесие, силу, выносливость, развивать координацию и точность движений. Занимаясь, ребенок учится контролировать движения в суставах и увеличивает амплитуду движений.

Физическая терапия выполняется при помощи специалиста — инструктора по ЛФК, АФК. Родители тоже могут выполнять с ребенком некоторые упражнения, но для этого они должны пройти инструктаж у специалиста (возможно, не один), который понимает биомеханику движений, знает, куда можно надавить, а куда ни в коем случае — не нужно учиться выполнять гимнастику по роликам в интернете.

Какие упражнения рекомендуются пациентам со СМА

Физические упражнения можно разделить на три группы — по степени включенности в них человека:

• активные — когда пациент выполняет все сам;
• пассивные — когда за пациента частично или полностью выполняет движение специалист;
• идеомоторные — когда пациенту сложно выполнить упражнение целиком, специалист помогает, а пациент, закрыв глаза, выполняет это упражнение мысленно.

рекомендуются пассивные, активно-пассивные и идеомоторные упражнения, упражнения с использованием подвесов [9] и подвесных систем (эластичные ленты разной толщины и растяжимости) — это позволяет «забрать» часть веса руки или ноги (они становятся легче) и так стимулировать собственные движения у пациента [1, 6, 2]. Кроме того, такие упражнения можно превратить в игру. Для лежачих пациентов эффективно и позиционирование как метод физической терапии. Дети в основном лежат, а это грозит тем, что формируются положения с неправильной позицией, могут возникать осложнения — и предотвратить это позволяет смена положения в позе лежа [1, 2].

рекомендуются активно-пассивные, идеомоторные, активные упражнения. Особое значение в физической терапии уделяется формированию функциональной, активной и симметричной позы в положении «сидя» и «стоя», используется вертикализация как метод осевой статичной нагрузки на костно-мышечную систему.

рекомендуются активно-пассивные, идеомоторные, активные упражнения, направленные на тренировку выносливости и толерантности к физическим нагрузкам. Дети в этой группе стремятся к активному движению и ходьбе, но быстро устают, поэтому здесь основной ориентир — состояние пациента. Физические упражнения эффективны в сочетании с ортопедической обувью, ортезами для облегчения ходьбы [1, 2].

Как заниматься с ребёнком дома

11245425/ONAABE/MP4/08.24/0

11245425/ONAABE/MP4/08.24/0

Механотерапия

Механотерапия — разновидность физической (двигательной) терапии, при которой используются различные механизмы — велотренажеры, беговые дорожки, эллиптические тренажеры, степперы и т.п. В случае с пациентами со СМА аппараты используют как для общей нагрузки — они позволяют целенаправленно прорабатывать конкретные группы мышц, чтобы поддерживать их двигательную активность, так и для отработки контрактур — на тренажерах работают над тем, чтобы увеличивать объемы движения.

Не всем детям со СМА рекомендуется механотерапия, нужно четко понимать, что, зачем и для чего назначается, какой результат ожидается

С осторожностью назначают тренировки на тренажерах, если у пациентов есть фиксированные контрактуры и резкие ограничения движений в суставах, вывихи, выраженные деформации суставов, выраженная слабость мышц, при которой тяжело выполнить упражнение. Противопоказанием может быть остеопороз, период после перелома (недостаточное сращение кости), повышенная температура или воспалительные и гнойные процессы в тканях.

Физиотерапия

В англоязычной специальной литературе термины физическая терапия и физиотерапия являются синонимами [16], но в российской физиотерапия — это только одно из средств физической реабилитации.

В этих терминах легко запутаться, поэтому еще раз уточним, в чем разница. Физическая реабилитация — это много разных методик, которые помогают человеку восстанавливаться. Физическая терапия — это только те методики, в основе которых есть движение. Физиотерапия же — это лечение природными и естественными факторами среды: использование тепла, холода, воды, потоков воздуха, электромагнитных волн, ультразвука и т.п.

Минеральные и гидромассажные ванны, бани, бассейн с морской водой, прогревания, миостимуляция, парафинотерапия — физиотерапия включает десятки лечебных методик. Некоторые из них ускоряют восстановление тканей, улучшают кровообращение, снимают отеки и болезненные ощущения [8]. Для пациентов со СМА рекомендованы [1]:

• парафинотерапия — теплые парафиновые аппликации, которые накладываются выше и ниже сустава перед проведением растяжек;
• водная терапия — занятия в бассейне, ванны;
• миостимуляция — электроды, которые стимулируют работу мышц.

Гидрокинезиотерапия

Гидрокинезотерапия — это физическая терапия в воде: лечебное плавание, подводный массаж, игры в воде, использование специальных технических средств вроде кресла для погружения ребенка в воду. Гидрокинезиотерапию назначает врач и проводит специалист, но она не имеет противопоказаний при СМА и рекомендована всем пациентам со спинальной мышечной атрофией [2,3].

В воде применяются упражнения на растяжку, равновесие, подвижность суставов, координацию — комплекс разрабатывается индивидуально, учитывая общее состояние пациента, особенности заболевания, возраст ребенка. Занятия в воде позволяют укреплять ослабленные мышцы и расслаблять напряженные, снимают нагрузку с позвоночника, суставов, сердца, тренируют вестибулярный аппарат и дыхание [17], повышают общий тонус. Все это помогает ребенку лучше чувствовать свое тело.

Кроме прочего, вода благотворно влияет на кожу, оказывает положительное влияние на нервную систему, активизирует обмен веществ, улучшает деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, терморегуляцию, закаляет, занятия в воде обычно нравятся детям [1].

Как заниматься с ребёнком в бассейне

11245425/ONAABE/MP4/08.24/0

11245425/ONAABE/MP4/08.24/0

Массаж

Лечебный массаж используется на всех этапах реабилитации и играет огромную роль в программе восстановления: помогает поддерживать мышцы в тонусе, предотвращать появление пролежней, улучшает кровообращение, уменьшает отеки и ускоряет обменные процессы. Массаж рекомендуется использовать при растяжках — благодаря согревающему эффекту снижаются возможные неприятные ощущения [1].

Всем пациентам со СМА, у которых есть респираторные проблемы, рекомендуется грудной массаж — для профилактики легочных осложнений и гиповентиляции [1, 6].

Эрготерапия

Эрготерапия — разновидность реабилитации, цель которой — помочь восстановить навыки самообслуживания, выработать конкретный алгоритм действий дома, в школе, на улице, стимулировать развитие, двигательные навыки и самостоятельность ребенка с помощью бытовых дел [1,2]. Эрготерапевт исследует среду и дает рекомендации, как ее адаптировать под особенности ребенка, чтобы ему было удобно заниматься повседневными делами; помогает координировать движения.

Эрготерапевт наблюдает за пациентом в среде: считает, сколько шагов нужно сделать до двери, исследует, как оборудована квартира, смотрит, какие усилия прикладывает ребенок, чтобы встать с кровати, выйти из дома, добраться до школы — и думает, как это оптимизировать. Он продумывает, как организовать ребенку возможность дотянуться до розетки, налить воды на своей кухне, перемещаться по квартире, рисовать, читать, ходить в туалет без помощи; продумывает, где поставить поручни дома, какое ТСР выбрать, если нет лифта, как оборудовать подъезд, чтобы туда удобно было заехать на коляске.

Какие специалисты занимаются физической реабилитацией

Чем инструктор по ЛФК отличается от физического терапевта.

Инструктор по лечебной или адаптивной физкультуре, эрготерапевт, массажист, физиотерапевт, физический терапевт — всех этих специалистов пациент может встретить на разных этапах реабилитации. Среди них больше всего компетенций есть у физического терапевта.

Физический терапевт — специалист c опытом в области медицины и спорта; практикующий врач, который прошел специальную переподготовку, чтобы заниматься физической терапией. Он разрабатывает комплексную программу реабилитации для конкретного пациента с учетом его возможностей. Инструктор по лечебной физкультуре не может что-то советовать или официально делать назначения, он просто выполняет гимнастику по предписаниям врача. Физический терапевт же самостоятельно подбирает процедуры и технические средства, он как раз и составляет рекомендации для других специалистов.

Физический терапевт не рассматривает травму или диагноз и не мыслит отдельными методиками или упражнениями, он оценивает состояние человека в целом и выстраивает схему продолжительной двигательной реабилитации. Чего мы хотим достичь с этим пациентом? Какие ставим сроки? Какой комплекс методик и инструментов нам понадобится? Этому ребенку нужны трость или ходунки? Какая опора лучше: заднеопорная или переднеопорная? Какой комплекс физических упражнений подойдет, чтобы мы с этим пациентом добились таких-то результатов? Нужно ли подключать занятия в бассейне или прогревания? Имеет ли смысл организовать занятия в группе? Будет ли польза от массажа? Если да, то сколько процедур назначить? Что изменить дома, чтобы заниматься стало удобней? В какой последовательности должны идти упражнения и процедуры, сколько времени им нужно уделять? К чему можно подключить родителей, а что доверить только специалисту? Когда и как замерять результаты? Ответы на подобные вопросы ложатся в основу программы реабилитации конкретного пациента — и она будет совсем не похожа на программу реабилитации для другого человека.

Как искать физического терапевта

И что делать, если в регионе нет таких специалистов?

К сожалению, физического терапевта с опытом работы со СМА можно найти не сразу. Врачи рекомендуют: найдите специалиста по движению, которому доверяете — и работайте вместе с ним.

Роль семьи в физической реабилитации

Что могут делать родители и что важно помнить, если занимаетесь дома

Родители не могут делать профессиональный массаж или заменить физиотерапевта на процедурах, но в их силах научиться делать дома растяжки, утренний гигиенический массаж, некоторые двигательные упражнения — так называемую «родительскую» гимнастику.
Физический терапевт дает задания родителям, обучает упражнениям, они вместе отрабатывают движения. Специалист определяет количество и последовательность действий, место их применения (плечо, рука, корпус, нога и др.), и родители уже могут что-то делать самостоятельно.