Методы реабилитации|Физическая реабилитация пациентов со СМА

Физическая реабилитация пациентов со СМА

Какие методы существуют, как проводятся занятия и кому рекомендуются

Что такое физическая реабилитация

Физическая реабилитация

— это комплекс мер, которые помогают пациенту восстанавливать здоровье, подвижность, бороться с осложнениями, поддерживать и развивать самостоятельность. Это и физические упражнения — как с тренажерами, так и без, спортивные игры, массаж, различные методики, где прибегают к помощи животных (ипппотерапия, райттерапия, канистерапия, дельфинотерапия и т.п.), применяют воду, воздух, электричество, магнитное поле и пр. Частью физической реабилитации для пациентов со СМА является позиционирование, применение растяжек, различных технических средств вроде ортезов, туторов, вертикализаторов, кресел.

При СМА используют различные методы физической реабилитации, но каких-то особых методик или универсальных комплексов для пациентов со СМА нет. В этом разделе мы рассказываем о подходах, которые рекомендуются Минздравом РФ [1] и упоминаются как эффективные в исследованиях зарубежных специалистов (см. список литературы).


Физическая терапия — терапия движением

Физическая терапия — это двигательная реабилитация, основа которой — физические упражнения. К ней относят лечебную физкультуру (ЛФК), адаптивную физкультуру (АФК), занятия на тренажерах, двигательную гимнастику в воде, врачебную или восстановительную гимнастику — то есть любые реабилитационные методики, которые связаны с движением.

ЛФК направлена на решение медицинской, двигательной проблемы; это лечебная гимнастика, упражнения для которой подбираются по строгим медицинским показаниям. Ребенок со СМА выполняет под руководством специалиста определенный комплекс движений, чтобы разработать сустав, предотвратить образование контрактур, укрепить мышцы и т.п. Для каждого пациента набор упражнений будет индивидуальным — в зависимости от его состояния и его возможностей.

АФК решает более спортивные задачи, использует для реабилитации спортивные игры и инструменты — например, мяч, который нужно удерживать в руках (так тренируется взаимодействие с предметами). По сути, это физкультура, которая адаптирована для людей с ограниченными возможностями.

Кинезиотерапия («кинезотерапия», «кинезитерапия») — набор методов двигательной терапии, врачебная или восстановительная гимнастика [4, 16], упор делается на тренировку и укрепление мышц. Бывает активной — когда пациент двигается самостоятельно под контролем врача или пассивной — когда врач или инструктор помогает пациенту совершать движение.

Некоторые комплексы упражнений эффективны, если сочетать их с позиционированием — до или после процедуры, ортопедическим режимом ношения ортезов и корсетов, если они назначены лечащим специалистом, растяжками [2, 3,5], использованием ТСР и различных приспособлений [4].

Отдельная роль отводится в двигательной терапии дыхательным упражнениям (дыхательная гимнастика). Рекомендованы всем пациентам со СМА для профилактики легочных осложнений и гиповентиляции [1, 2].

Эффективность физической терапии для пациентов со СМА сегодня клинически доказана. Регулярная двигательная терапия повышает качество и продолжительность жизни, двигательные возможности и активность, психоэмоциональное состояние и самореализацию пациента в социуме [18]. При этом терапия работает не благодаря физической нагрузке в целом — ее успех зависит от целей и задач, которые поставил врач [1,2].

Регулярные упражнения позволяют снижать мышечное напряжение, улучшить эластичность мышц, тренировать равновесие, силу, выносливость, развивать координацию и точность движений. Занимаясь, ребенок учится контролировать движения в суставах и увеличивает амплитуду движений.

Физическая терапия выполняется при помощи специалиста — инструктора по ЛФК, АФК. Родители тоже могут выполнять с ребенком некоторые упражнения, но для этого они должны пройти инструктаж у специалиста (возможно, не один), который понимает биомеханику движений, знает, куда можно надавить, а куда ни в коем случае — не нужно учиться выполнять гимнастику по роликам в интернете.

Базовые правила и рекомендации

1

Регулярность. Важно, чтобы упражнения стали повседневной активностью и образ жизни ребенка строился вокруг них [18].

2

Понемногу, но часто. Дети быстро устают, и лучше распределить физическую нагрузку на весь день.

3

Работает все тело. Важно, чтобы в повседневной жизни у ребенка были задействованы все скелетные мышцы [1,2,3].

4

Вовлечение. Выполнение физических упражнений — процесс монотонный. Заинтересовать и вовлечь ребенка помогают игры — узнайте о них у специалистов по АФК или ЛФК.

Какие упражнения рекомендуются пациентам со СМА

Физические упражнения можно разделить на три группы — по степени включенности в них человека:

  • активные — когда пациент выполняет все сам;
  • пассивные — когда за пациента частично или полностью выполняет движение специалист;
  • идеомоторные — когда пациенту сложно выполнить упражнение целиком, специалист помогает, а пациент, закрыв глаза, выполняет это упражнение мысленно.

Лежачим пациентам

рекомендуются пассивные, активно-пассивные и идеомоторные упражнения, упражнения с использованием подвесов [9] и подвесных систем (эластичные ленты разной толщины и растяжимости) — это позволяет «забрать» часть веса руки или ноги (они становятся легче) и так стимулировать собственные движения у пациента [1, 6, 2]. Кроме того, такие упражнения можно превратить в игру. Для лежачих пациентов эффективно и позиционирование как метод физической терапии. Дети в основном лежат, а это грозит тем, что формируются положения с неправильной позицией, могут возникать осложнения — и предотвратить это позволяет смена положения в позе лежа [1, 2].

Сидячим пациентам

рекомендуются активно-пассивные, идеомоторные, активные упражнения. Особое значение в физической терапии уделяется формированию функциональной, активной и симметричной позы в положении «сидя» и «стоя», используется вертикализация как метод осевой статичной нагрузки на костно-мышечную систему.

Ходячим пациентам

рекомендуются активно-пассивные, идеомоторные, активные упражнения, направленные на тренировку выносливости и толерантности к физическим нагрузкам. Дети в этой группе стремятся к активному движению и ходьбе, но быстро устают, поэтому здесь основной ориентир — состояние пациента. Физические упражнения эффективны в сочетании с ортопедической обувью, ортезами для облегчения ходьбы [1, 2].

Как заниматься с ребёнком дома

Упражнение сидя с поддержкой головы

Это ознакомительное видео. Обсудите эти упражнения с вашим специалистом по движению и выполняйте их под его руководством.

Смотрите еще

Упражнение сидя на полу

Упражнение сидя: достань игрушку

Упражнение сидя на полу: равновесие

Упражнение на полу: достань игрушку через препятствие

Упражнение на коленях: смена положений — из низкого в высокое

Упражнение на коленях у низкой опоры

Упражнение на коленях у низкой опоры

Упражнение со стулом: опора и баланс

Упражнение на животе: достань игрушку

Упражнение на животе с поддержкой головы

Упражнение на четвереньках: достань игрушку

Упражнение на отведение колена

Упражнение лёжа

Упражнение стоя у низкой опоры

Механотерапия

Механотерапия — разновидность физической (двигательной) терапии, при которой используются различные механизмы — велотренажеры, беговые дорожки, эллиптические тренажеры, степперы и т.п. В случае с пациентами со СМА аппараты используют как для общей нагрузки — они позволяют целенаправленно прорабатывать конкретные группы мышц, чтобы поддерживать их двигательную активность, так и для отработки контрактур — на тренажерах работают над тем, чтобы увеличивать объемы движения.

Не всем детям со СМА рекомендуется механотерапия, нужно четко понимать, что, зачем и для чего назначается, какой результат ожидается

С осторожностью назначают тренировки на тренажерах, если у пациентов есть фиксированные контрактуры и резкие ограничения движений в суставах, вывихи, выраженные деформации суставов, выраженная слабость мышц, при которой тяжело выполнить упражнение. Противопоказанием может быть остеопороз, период после перелома (недостаточное сращение кости), повышенная температура или воспалительные и гнойные процессы в тканях.

Базовые правила проведения тренировок

1

Занятия проходят под контролем специалиста.

2

Перед тренировкой обязательно нужно провести разминку.

3

Занятия начинаются с минимальной нагрузки. Увеличивать нагрузку нужно постепенно, строго по назначению врача.

4

Стоит избегать переутомления, поэтому короткие тренировки могут оказаться эффективнее, чем продолжительные.

5

Если занятия ребенку не нравятся, то стоит обсудить со специалистом — возможно, нужно заменить упражнения.

6

Не стоит начинать тренировку сразу после еды.


Физиотерапия

В англоязычной специальной литературе термины физическая терапия и физиотерапия являются синонимами [16], но в российской физиотерапия — это только одно из средств физической реабилитации.

В этих терминах легко запутаться, поэтому еще раз уточним, в чем разница. Физическая реабилитация — это много разных методик, которые помогают человеку восстанавливаться. Физическая терапия — это только те методики, в основе которых есть движение. Физиотерапия же — это лечение природными и естественными факторами среды: использование тепла, холода, воды, потоков воздуха, электромагнитных волн, ультразвука и т.п.

Минеральные и гидромассажные ванны, бани, бассейн с морской водой, прогревания, миостимуляция, парафинотерапия — физиотерапия включает десятки лечебных методик. Некоторые из них ускоряют восстановление тканей, улучшают кровообращение, снимают отеки и болезненные ощущения [8]. Для пациентов со СМА рекомендованы [1]:

  • парафинотерапия — теплые парафиновые аппликации, которые накладываются выше и ниже сустава перед проведением растяжек;
  • водная терапия — занятия в бассейне, ванны;
  • миостимуляция — электроды, которые стимулируют работу мышц.

Гидрокинезиотерапия

Гидрокинезотерапия — это физическая терапия в воде: лечебное плавание, подводный массаж, игры в воде, использование специальных технических средств вроде кресла для погружения ребенка в воду. Гидрокинезиотерапию назначает врач и проводит специалист, но она не имеет противопоказаний при СМА и рекомендована всем пациентам со спинальной мышечной атрофией [2,3].

В воде применяются упражнения на растяжку, равновесие, подвижность суставов, координацию — комплекс разрабатывается индивидуально, учитывая общее состояние пациента, особенности заболевания, возраст ребенка. Занятия в воде позволяют укреплять ослабленные мышцы и расслаблять напряженные, снимают нагрузку с позвоночника, суставов, сердца, тренируют вестибулярный аппарат и дыхание [17], повышают общий тонус. Все это помогает ребенку лучше чувствовать свое тело.

Кроме прочего, вода благотворно влияет на кожу, оказывает положительное влияние на нервную систему, активизирует обмен веществ, улучшает деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, терморегуляцию, закаляет, занятия в воде обычно нравятся детям [1].

Базовые правила проведения тренировок

1

Занятия проходят в бассейне при температуре воды 30–33 °C — оптимальной для метаболизма мышц [1,6].

2

Важен позитивный настрой, и хотя бы на первых занятиях ребенка поддерживают и сопровождают родители [14].

3

На первых четырех–шести занятиях проходят общие упражнения на погружение, всплывание, лежание, скольжение, изучение правильного дыхания. На первых занятиях можно использовать надувной круг, который поддерживает голову.

4

Упражнения на скольжение и постановку дыхания включают и в последующие занятия, на которых осваивается техника плавания.

Как заниматься с ребёнком в бассейне

Упражнение в бассейне на переднюю поверхность бедра

Эти видео — ознакомительные. Обсудите упражнения с вашим физическим терапевтом и выполняйте их только под руководством специалиста.

Смотрите еще

Упражнение в бассейне со струей воды

Упражнение в бассейне на животе с поддержкой

Упражнение «Восьмерка» на сопротивление воды

Упражнение в бассейне: ноги, позвоночник, таз

Упражнение в бассейне на спине

Упражнение в бассейне с плавательным матом

Упражнение на лестнице

Упражнение в бассейне с поплавком

Массаж

Лечебный массаж используется на всех этапах реабилитации и играет огромную роль в программе восстановления: помогает поддерживать мышцы в тонусе, предотвращать появление пролежней, улучшает кровообращение, уменьшает отеки и ускоряет обменные процессы. Массаж рекомендуется использовать при растяжках — благодаря согревающему эффекту снижаются возможные неприятные ощущения [1].

Всем пациентам со СМА, у которых есть респираторные проблемы, рекомендуется грудной массаж — для профилактики легочных осложнений и гиповентиляции [1, 6].


Эрготерапия

Эрготерапия — разновидность реабилитации, цель которой — помочь восстановить навыки самообслуживания, выработать конкретный алгоритм действий дома, в школе, на улице, стимулировать развитие, двигательные навыки и самостоятельность ребенка с помощью бытовых дел [1,2]. Эрготерапевт исследует среду и дает рекомендации, как ее адаптировать под особенности ребенка, чтобы ему было удобно заниматься повседневными делами; помогает координировать движения.

Эрготерапевт наблюдает за пациентом в среде: считает, сколько шагов нужно сделать до двери, исследует, как оборудована квартира, смотрит, какие усилия прикладывает ребенок, чтобы встать с кровати, выйти из дома, добраться до школы — и думает, как это оптимизировать. Он продумывает, как организовать ребенку возможность дотянуться до розетки, налить воды на своей кухне, перемещаться по квартире, рисовать, читать, ходить в туалет без помощи; продумывает, где поставить поручни дома, какое ТСР выбрать, если нет лифта, как оборудовать подъезд, чтобы туда удобно было заехать на коляске.

Екатерина Воробьева, реабилитолог, физический терапевт

Иногда кажется, что ребенок не способен что-то делать дома, но когда условия меняются — адаптируются под него — он становится гораздо активней. Порой достаточно просто перевесить дверь в холодильнике с правой на левую сторону, чтобы пространство для ребенка стало удобней, и он стал более самостоятельным. Особенно это бывает важно для подростков.


Какие специалисты занимаются физической реабилитацией

Чем инструктор по ЛФК отличается от физического терапевта.

Инструктор по лечебной или адаптивной физкультуре, эрготерапевт, массажист, физиотерапевт, физический терапевт — всех этих специалистов пациент может встретить на разных этапах реабилитации. Среди них больше всего компетенций есть у физического терапевта.

Физический терапевт — специалист c опытом в области медицины и спорта; практикующий врач, который прошел специальную переподготовку, чтобы заниматься физической терапией. Он разрабатывает комплексную программу реабилитации для конкретного пациента с учетом его возможностей. Инструктор по лечебной физкультуре не может что-то советовать или официально делать назначения, он просто выполняет гимнастику по предписаниям врача. Физический терапевт же самостоятельно подбирает процедуры и технические средства, он как раз и составляет рекомендации для других специалистов.

Физический терапевт не рассматривает травму или диагноз и не мыслит отдельными методиками или упражнениями, он оценивает состояние человека в целом и выстраивает схему продолжительной двигательной реабилитации. Чего мы хотим достичь с этим пациентом? Какие ставим сроки? Какой комплекс методик и инструментов нам понадобится? Этому ребенку нужны трость или ходунки? Какая опора лучше: заднеопорная или переднеопорная? Какой комплекс физических упражнений подойдет, чтобы мы с этим пациентом добились таких-то результатов? Нужно ли подключать занятия в бассейне или прогревания? Имеет ли смысл организовать занятия в группе? Будет ли польза от массажа? Если да, то сколько процедур назначить? Что изменить дома, чтобы заниматься стало удобней? В какой последовательности должны идти упражнения и процедуры, сколько времени им нужно уделять? К чему можно подключить родителей, а что доверить только специалисту? Когда и как замерять результаты? Ответы на подобные вопросы ложатся в основу программы реабилитации конкретного пациента — и она будет совсем не похожа на программу реабилитации для другого человека.


Как искать физического терапевта

И что делать, если в регионе нет таких специалистов?

К сожалению, физического терапевта с опытом работы со СМА можно найти не сразу. Врачи рекомендуют: найдите специалиста по движению, которому доверяете — и работайте вместе с ним.

Екатерина Воробьева, реабилитолог, физический терапевт

Команда из пяти разных — даже самых прекрасных специалистов, которые работают в отрыве друг от друга и видят пациента единожды, может принести меньше пользы, чем один специалист с меньшими компетенциями, но который изучил вашего ребенка, понимает его потребности, возможности и выстраивает какую-то последовательную программу занятий. Это может быть и инструктор по АФК или ЛФК — главное, чтобы он работал регулярно, осознанно, объяснял, что он делает и зачем, и вовлекал в процесс двигательной реабилитации родных ребенка.


Роль семьи в физической реабилитации

Что могут делать родители и что важно помнить, если занимаетесь дома

Родители не могут делать профессиональный массаж или заменить физиотерапевта на процедурах, но в их силах научиться делать дома растяжки, утренний гигиенический массаж, некоторые двигательные упражнения — так называемую «родительскую» гимнастику.
Физический терапевт дает задания родителям, обучает упражнениям, они вместе отрабатывают движения. Специалист определяет количество и последовательность действий, место их применения (плечо, рука, корпус, нога и др.), и родители уже могут что-то делать самостоятельно.

Екатерина Воробьева, реабилитолог, физический терапевт

По сути, домашняя физическая реабилитация — это база эффективной реабилитации при СМА. Можно сколько угодно ходить на курсы, отдавать кучу денег, но если после реабилитации ребенка просто кладут на кровать до следующего курса — результатов можно не ждать. У родителя должно быть понимание, как организовать позу, на что обратить внимание, какие нагрузки приемлемы, какие опасны. Специалист покажет упражнения, организует позы, настроит вертикализатор и покажет, как им пользоваться, но каждый день он не сможет все контролировать, поэтому физический терапевт и родители должны быть единой командой.

Что нужно помнить, когда занимаетесь дома

1

Не коллекционируйте методы реабилитации. В каждом отдельном методе нет чего-то волшебного, как бы он ни назывался. В основе физической реабилитации — комплексная программа, сочетание методик и инструментов, которую физический терапевт должен создать специально для ребенка.

2

Все по назначению врача. Комплекс методик реабилитации выбирает врач, и все процедуры проводятся только по его назначению.

3

Противопоказания относительны. Только специалист на осмотре может сказать, что пациенту можно делать, а что нельзя.


Список литературы

  1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Проксимальная спинальная мышечная атрофия 5q» от 2021 года // Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава РФ.

  2. Mercuri E., Finkel R.S., Muntoni F. et al. SMA Care Group. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care. Neuromuscul Disord. 2018. V. 28(2). P. 103–115.

  3. Skalsky A.J., McDonald C.M. Prevention and management of limb contractures in neuromuscular diseases. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. V. 23 (3). 2012. P. 675-687

  4. Невропатология: учебник для студентов высших учебных заведений / Л.О. Бадалян. 7-е изд., исправл. М.: Академия, 2021.

  5. MacDougall J.D., Elder G.C.B., Sale D.G., Moroz J.R. & Sutton, J.R. Effects of strength training and immobilization on human muscle fibers // European Journal of Applied Physiology. 1980. V. 43. P. 25–34.

  6. Mercuri E., Finkel R., Montes J., Mazzone E.S., Sormani M.P., Main M., et al. Patterns of disease progression in type 2 and 3 SMA: implications for clinical trials. Neuromuscul Disord. 2016. V. 26(2). P. 126-131

  7. Madsen K.L., Hansen R.S., Preisler N., Thogersen F., Berthelsen MP.., Vissing J. Training improves oxidative capacity, but not function, in spinal muscular atrophy type III&. Muscle & Nerve. 2015. V. 52 (2). P. 240–244.

  8. Hartley S., Stockley R. It’s more than just physical therapy: reported utilization of physiotherapy services for adults with neuromuscular disorders attending a specialist centre. Disability and Rehabilitation. 2013. V. 35(4). P. 282–290.

  9. Lewelt A, Krosschell KJ, Stoddard GJ, Weng C, Xue M, Marcus RL, et al. Resistance strength training exercise in children with spinal muscular atrophy. Muscle & Nerve. 2015. V. 52 (4). P. 559–567

  10. Fujak A., Kopschina C., Forst R., Mueller L.A., Forst J. Use of orthoses and orthopaedic technical devices in proximal spinal muscular atrophy. Results of survey in 194 SMA patients. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology. 2011.V 6 (4). P. 305-311

  11. Fujak A., Wollinsky K.H., Forst R. [Proximal spinal muscular atrophy (SMA)]. Z Orthop Unfall. 2007. V 145 (2). P. 233–252. German.

  12. Mesfin A, Sponseller PD, Leet AI. Spinal muscular atrophy: manifestations and management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2012. V. 20(6). P. 393–401

  13. Евсеев С. П. Теория и организация адаптивной физической культуры. М.: Спорт-Человек, 2016.

  14. Cunha MC, Oliveira AS, Labronici RH, Gabbai AA. Spinal muscular atrophy type II (intermediary) and III (Kugelberg-Welander). Evolution of 50 patients with physiotherapy and hydrotherapy in a swimming pool. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 1996. V. 54 (3). P. 402–406.

  15. Salem Y, Gropack SJ. Aquatic therapy for a child with type III spinal muscular atrophy: a case report. Physical & Occupational Therapy In Pediatrics. 2010. V.30 (4). P. 313–324.

  16. Lemke D., Rothwell E., Newcomb T.M., Swoboda K.J. Perceptions of equine-assisted activities and therapies by parents and children with spinal muscular atrophy. Pediatric Physical Therapy. 2014. V. 26(2). P. 237–244.

  17. Величко Т.И., Лоскутов В.А., Лоскутова И.В., ЛФК и лечебное плавание в ортопедии. М: Российская академии естествознания, 2014.

  18. Montes J., Garber C.E., Kramer S.S., Montgomery M.J., Dunaway S., Kamil-Rosenberg S, et al. Single-Blind, Randomized, Controlled Clinical Trial of Exercise in Ambulatory Spinal Muscular Atrophy: Why are the Results Negative? Journal of Neuromuscular Diseases,. 2015 V. 7;2 (4). P. 463–470.